医院名:都田泌尿器科医院 泌尿器科・性病科
住所:〒567-0828 大阪府茨木市舟木町5-14YNビル2F TEL:072-632-0111
携帯サイト:http://www.hinyoukika.jp
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尿の異常、排尿の異常、陰部の異常、陰茎・包皮の異常についての予診です。
まず当てはまる項目を選択チェックしてから記入していってください。
必ず、絶対に最後の注意を読んでくださいね!!
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子供、老人の代理記入は可能です。真面目な記入をお願いします。
お名前
メールアドレス
年令
5歳未満 5歳以上 10代 20代 30代
40代 50代 60代 70代以上  
どういうことが気になりますか?
該当する物の□にチェックを入れ下さい。
1.尿の異常について
 
尿にはっきりした血の色がまじる
尿の色がおかしい
検査か、たまに行う尿検査で潜血反応を指摘されている
尿をすかしてみると濁りがある
放置すると沈殿して上澄みはきれいになる
排尿時、痛みがある
2.排尿状態の異常について
 
尿が漏れて下着をよごす、切れがわるい
尿が漏れて下着をよごす、トイレにいくのが間に合わない
尿が漏れて下着をよごす、咳やくしゃみで漏れる
尿が漏れて下着をよごす、知らないうちに漏れる
オシッコが近い(1日10回以上)
残尿感、残った感じがあってすっきりしない
排尿時に痛みを感ずる
紙でふくと血がつく、下着に血のあとがつく
下腹部の不快感、もやもやがある
尿が出るまでに時間がかかる。便器に向かっている時間がながい
排尿の時間は長いほうだ、途中で途切れそうになる
夜間睡眠中の尿回数が3回以上である。1回量は少ない
夜間尿量は回数も多いが量も多い
尿が半日以上、水分をとってもしたいのに出ない
尿の出る量も回数も少なく、尿がしたくならない
水分は多めにいつも飲んでいる
3.陰部の異常な症状がある
 
ペニスの付け根からソケイ部に違和感、痛みがある
陰嚢の裏側から肛門にかけての不快感、会陰部の異常感
睾丸付近が痛い
陰嚢からソケイ部にかけて大きくなっている
陰嚢内に外観上の以上がある。或いはしこりの形成がある
片方の陰嚢内容がだんだん大きくなっていく
陰部がかゆい
女性でオリモノが多い
陰部にデキモノができた
4.陰茎の異常について
 
2週間以内のきっかけがある場合  
セックス オーラル 手淫 セックスに関係なく偶然発見
その時パートナーがある場合は
 
妻、恋人、その他特定者 一時的な素人の相手 金銭契約の相手
尿道から膿、液がでる
包皮、亀頭に異常、腫れがある
包茎がきつく、勃起時に亀頭部が露出できない
包皮、亀頭にイボのようなシコリがある
かゆみを伴う
ソケイ部のリンパ節が痛い、ぐりぐりができている
5.性の悩み
 
勃起不全
男子不妊
6.その他の症状、背景
 
腰がだる痛い
37.5℃以上の熱がある
吐気がある
むくみがある
最近、過労・ストレス・寝不足などで消耗している
脳梗塞後遺症の経験有り、水分を多めにとっている
風邪をひいて風邪薬をのんでいる
更年期の冷えのぼせがある
急激な下腹部の痛みがあり、ころげまわることがあった
下痢がはげしい
元来、冷え性の体質である
不眠症、浅眠傾向がある
健康診断、血液チェックなどで、最近のPSA値が解っている
7.現在かかっている病気
 
尿路結石の経験がある
腰椎疾患
糖尿病
骨盤内手術(子宮ガン手術あるいは直腸ガン手術)
脊椎損傷
脳脊髄疾患
うつ病
うつ傾向
心気症
痴呆
その他症状・尿の色・現在服用している薬などの情報を詳細にお書き下さい。
注意事項
  一般的に泌尿器科は敷居が高い、受診に勇気がいる、或いは身近に適当なところがないと
思われています。この予診表は専門医受診を迷っている人に受診のきっかけとして役立てば幸いです。
この予診表でお答えできることは、予診から予想できる判断支援の範囲にかぎられます。
決して診断を下すものではないことをお断りしておきます。
この予診結果で安易に自己診断されて専門医を受診しなかった場合、貴殿に不利益が万一生じても
当方は一切責任を負いかねます。
ここでは、一人の専門医として泌尿器科の不安を解決するための
支援(職業奉仕)に徹したいと考えています。各泌尿器科の施設によっても自由度がありますので、
あまり詳細な回答は控えさせていただきます。
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